Qu'est-ce qu'une métastase cérébrale ?
Les métastases cérébrales sont des tumeurs secondaires qui se forment lorsqu'un cancer primitif situé ailleurs dans le corps se propage au cerveau par voie sanguine. Elles proviennent le plus souvent du cancer du poumon, du sein et du mélanome ; plus rarement, les cancers du rein et colorectaux peuvent aussi se propager au cerveau. Les métastases se situent habituellement dans les hémisphères cérébraux, à la jonction substance grise-substance blanche, et une proportion importante des cas présente plusieurs lésions. Comme les progrès du traitement du cancer permettent aux patients de vivre plus longtemps, l'incidence des métastases cérébrales a augmenté ; c'est donc un tableau plus souvent rencontré aujourd'hui, mais dont la prise en charge s'améliore régulièrement.
Symptômes et diagnostic
Les symptômes varient selon la localisation et le nombre de métastases : céphalées progressives (souvent plus marquées le matin), nausées et vomissements liés à l'hypertension intracrânienne, faiblesse d'un membre ou perte de sensibilité selon la localisation, perte du champ visuel, crises, et changements cognitifs et comportementaux peuvent survenir. L'IRM cérébrale avec contraste est la méthode la plus sensible pour le diagnostic ; les métastases apparaissent typiquement comme des masses bien limitées, souvent à rehaussement annulaire, entourées d'œdème, et sont fréquemment multiples. Si le cancer primitif est inconnu, un bilan d'extension du corps entier (TEP-TDM, TDM thorax-abdomen-pelvis) est réalisé. Pour une lésion unique, la résection chirurgicale fournit à la fois un diagnostic tissulaire et l'ablation de la masse.
Une ou plusieurs ? Comment la décision est prise
Le traitement est planifié par une équipe où l'oncologie médicale, l'oncologie de radiothérapie et la neurochirurgie travaillent ensemble. La première étape est généralement un corticoïde (dexaméthasone) pour réduire l'œdème. Pour un nombre limité de métastases, les traitements locaux priment : résection chirurgicale pour une lésion volumineuse et symptomatique, et radiochirurgie stéréotaxique (Gamma Knife, CyberKnife) pour des lésions petites à moyennes ou peu nombreuses. Pour plus de cinq métastases ou des métastases diffuses, la radiothérapie de tout le cerveau peut être envisagée en plus du Gamma Knife ; des techniques d'épargne de l'hippocampe peuvent être utilisées pour réduire les effets cognitifs. Le traitement systémique (chimiothérapie, agents ciblés, immunothérapie) est choisi selon le profil moléculaire du cancer primitif et joue un rôle de plus en plus important.
Quand la chirurgie prime-t-elle ?
La résection chirurgicale prime surtout pour une métastase unique, volumineuse, symptomatique ou comprimant de façon menaçante ; elle enlève la masse, fournit un diagnostic tissulaire et contribue au diagnostic lorsque le cancer primitif est inconnu. Une métastase solitaire dans une localisation accessible, accompagnant une maladie primitive contrôlée, est une bonne candidate à la chirurgie. En chirurgie, la neuronavigation, la cartographie fonctionnelle et la craniotomie en éveil si nécessaire sont utilisées pour préserver la fonction. Une radiochirurgie du lit tumoral est souvent ajoutée après l'opération. La décision est toujours multidisciplinaire ; notre objectif est d'offrir au patient la combinaison la plus appropriée de traitement local et systémique.
Pronostic et attentes réalistes
L'évolution chez les patients atteints de métastases cérébrales varie largement. Un contrôle à long terme peut être obtenu avec les traitements modernes chez les patients ayant une métastase unique, un bon état général et une caractéristique moléculaire ciblable, tandis que le pronostic est plus limité chez les patients ayant une maladie diffuse et un mauvais état général. Pour estimer le pronostic, on utilise des outils qui combinent des facteurs comme le type et les caractéristiques moléculaires du cancer primitif, le nombre de métastases, l'état général et le contrôle de la maladie extracrânienne (DS-GPA). Les résultats se sont nettement améliorés ces dernières années pour les cas qui répondent au traitement ciblé et à l'immunothérapie. Nous ne promettons pas de résultat garanti ; les attentes sont partagées honnêtement.