O que é o glioblastoma?
O glioblastoma é um tumor de alto grau que surge das células de suporte do cérebro, as células gliais (em particular os astrócitos). Na classificação da OMS de 2021 dos tumores do sistema nervoso central é definido como um tumor astrocítico de grau 4 (IDH-wildtype). Ao microscópio caracteriza-se por uma marcada proliferação celular, um aumento dos vasos (proliferação microvascular) e zonas de necrose. Como infiltra o cérebro circundante com prolongamentos em forma de dedos, mesmo quando a sua margem parece bem definida na imagem, já se estendeu a nível microscópico; esta característica explica por que o tratamento não pode limitar-se à cirurgia.
Sintomas e diagnóstico
Os sintomas dependem da localização e da velocidade de crescimento do tumor e costumam progredir em semanas. É frequente uma cefaleia que piora progressivamente, náuseas e vómitos por aumento da pressão intracraniana, crises, alterações da fala ou do movimento, e alterações de personalidade e cognitivas. A RM cerebral com contraste é o estudo de primeira linha; costuma mostrar uma massa com realce em anel, com necrose central rodeada de edema extenso. O diagnóstico definitivo faz-se pela análise anatomopatológica e molecular (estado de IDH, metilação do promotor MGMT) do tecido obtido na cirurgia ou por biópsia; estes marcadores moleculares influenciam o tratamento e o curso.
A cirurgia sozinha não basta
A abordagem padrão do glioblastoma é a resseção cirúrgica segura mais ampla possível, seguida de radioterapia e quimioterapia com temozolomida concomitantes (protocolo de Stupp). O objetivo da cirurgia é reduzir ao máximo a carga tumoral e fornecer um diagnóstico tecidual; contudo, como o tumor infiltra a nível microscópico, a cirurgia não proporciona uma «cura», e os tratamentos posteriores são essenciais. Para realizar a resseção preservando a função, utilizam-se a neuronavegação, o mapeamento funcional, a craniotomia em vigília quando necessária e as técnicas guiadas por fluorescência (5-ALA). Toda a decisão é tomada por uma equipa multidisciplinar em que a neurocirurgia, a oncologia de radioterapia e a oncologia médica trabalham juntas.
O processo da cirurgia
Na fase de preparação são realizados um exame neurológico detalhado, uma RM com contraste e, se necessário, uma RM funcional e uma tractografia DTI, uma reunião multidisciplinar e uma avaliação anestésica. Na cirurgia o doente é posicionado segundo a localização do tumor; os tumores próximos de uma área funcional são operados acordado quando necessário. Basta uma rapagem estreita dentro da linha do cabelo, remove-se o retalho ósseo, abre-se a dura-máter e remove-se o tumor sob o microscópio com orientação por navegação. Depois costuma haver 24-48 horas de cuidados intensivos e alguns dias de internamento; o grau de resseção é avaliado com uma RM de controlo, e a fase de radioterapia-quimioterapia costuma começar em algumas semanas.
Gestão honesta das expectativas
O glioblastoma é um tumor agressivo e, apesar do tratamento atual, o seu prognóstico permanece limitado; dizê-lo com honestidade é a nossa responsabilidade como médicos. Características moleculares como a metilação do promotor MGMT podem influenciar a resposta ao tratamento e o curso. O tratamento procura muitas vezes controlar a doença, reduzir os sintomas e preservar a qualidade de vida tanto quanto possível. Os riscos da cirurgia (hemorragia, infeção, défice neurológico temporário ou permanente, edema, convulsões) são falados abertamente. Não prometemos um resultado garantido; o curso de cada doente é diferente e as expectativas são partilhadas com clareza antes da cirurgia.