Что такое глиобластома?
Глиобластома — это опухоль высокой степени, исходящая из опорных клеток мозга, глиальных клеток (особенно астроцитов). В классификации ВОЗ 2021 года опухолей центральной нервной системы она определяется как астроцитарная опухоль 4-й степени (IDH-wildtype). Микроскопически она характеризуется выраженной клеточной пролиферацией, увеличением сосудов (микрососудистая пролиферация) и зонами некроза. Поскольку она прорастает в окружающий мозг пальцевидными отростками, даже когда её граница на снимках выглядит чёткой, она уже распространилась микроскопически; эта особенность объясняет, почему лечение не может ограничиваться операцией.
Симптомы и диагностика
Симптомы зависят от расположения и скорости роста опухоли и обычно прогрессируют в течение недель. Часто отмечаются нарастающая головная боль, тошнота и рвота из-за повышения внутричерепного давления, приступы, нарушения речи или движения, изменения личности и когнитивных функций. МРТ мозга с контрастом — исследование первой линии; она обычно показывает кольцевидно накапливающее контраст образование с центральным некрозом, окружённое обширным отёком. Окончательный диагноз ставится при патологическом и молекулярном анализе (статус IDH, метилирование промотора MGMT) ткани, полученной при операции или биопсии; эти молекулярные маркеры влияют на лечение и течение.
Одной операции недостаточно
Стандартный подход при глиобластоме — максимально широкая безопасная хирургическая резекция с последующей одновременной лучевой терапией и химиотерапией темозоломидом (протокол Штуппа). Цель операции — максимально уменьшить опухолевую нагрузку и обеспечить гистологический диагноз; однако, поскольку опухоль прорастает микроскопически, операция не обеспечивает «излечения», и последующие виды лечения необходимы. Чтобы выполнить резекцию с сохранением функции, используют нейронавигацию, функциональное картирование, при необходимости краниотомию в сознании и флуоресцентные (5-ALA) методики. Всё решение принимает мультидисциплинарная команда, в которой нейрохирургия, радиационная онкология и медицинская онкология работают вместе.
Ход операции
На этапе подготовки проводятся подробное неврологическое обследование, МРТ с контрастом, при необходимости функциональная МРТ и DTI-трактография, мультидисциплинарное обсуждение и анестезиологическая оценка. Во время операции пациента укладывают в зависимости от расположения опухоли; опухоли вблизи функциональной зоны при необходимости оперируют в сознании. Достаточно узкого бритья в пределах линии роста волос, удаляют костный лоскут, вскрывают твёрдую мозговую оболочку и удаляют опухоль под микроскопом с навигацией. Затем обычно следуют 24–48 часов интенсивной терапии и несколько дней госпитализации; объём резекции оценивают с помощью контрольной МРТ, а этап лучевой и химиотерапии обычно начинается в течение нескольких недель.
Честное управление ожиданиями
Глиобластома — агрессивная опухоль, и, несмотря на современное лечение, её прогноз остаётся ограниченным; говорить об этом честно — наша ответственность как врачей. Молекулярные особенности, такие как метилирование промотора MGMT, могут влиять на ответ на лечение и течение. Лечение часто направлено на то, чтобы контролировать болезнь, уменьшить симптомы и максимально сохранить качество жизни. Риски операции (кровотечение, инфекция, временный или стойкий неврологический дефицит, отёк, судороги) обсуждаются открыто. Мы не обещаем гарантированного результата; течение у каждого пациента разное, и ожидания чётко обсуждаются до операции.